실비보험 청구 가능금액 여러 예시로 쉽게 설명

실비보험(실손의료비보험)에서 청구 가능한 최소 금액은 보험사별로 약간의 차이는 있지만, 대부분 다음과 같은 기준을 따르고 있습니다.

1.  실비보험 청구 최소 금액 기준 (2025년 기준)

구분	기준 금액	설명
외래 진료비	1만 원 이상	건강보험 적용 후 본인부담금이 1만 원 이상일 때 청구 가능
약국 처방전 비용	1만 원 이상	약국에서의 본인부담 약제비가 1만 원 이상일 때 가능
입원비	금액 제한 없음	입원 시에는 금액 상관없이 청구 가능 (실제 지출된 본인부담금 전액)

 

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2. 왜 1만 원 기준이 있을까?

보험사에서 소액 청구를 방지하고, 행정비용 대비 효율을 고려하기 때문입니다.
따라서 진료비 총액이 1만 원이 넘더라도, 건강보험 적용 후 본인부담금이 1만 원 이상인지가 중요합니다.

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3. 예시

•  정형외과에서 물리치료 1만 5천 원 지불 (건강보험 적용 후 본인부담 12,000원) → 청구 가능
• 내과 진료 8천 원 (전액 본인부담) → 청구 불가능
• 입원 시 5천 원만 본인부담해도 → 청구 가능

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☆ 참고 사항

• 일부 보험사는 청구 금액이 1만 원 미만이더라도 여러 건을 모아서 청구 가능 (합산 청구)
• 모바일 앱 청구 시스템에서는 자동으로 판단되는 경우도 많음
• 보험금은 보장 한도 내에서 실비로 지급되고, 공제금액(자기부담금)은 제외됨
  • 외래: 공제금 1만 원
  • 약국: 공제금 8천 원 (기본형 기준)

 

 

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4. 아이 2명이 각각 5천 원씩 진료비가 나왔다면 합산해서 1만 원 넘으니 청구 가능할까?  

실제 부모님들이 자주 겪는 실비보험 청구 애매한 케이스 입니다.

➤➤ 결론부터 말하면:

❌ 청구 불가.
실비보험은 ‘피보험자(즉, 각각의 아이 개별 기준)’로 심사하기 때문에, 합산 불가능해.

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➤➤  왜 안 되나?

항목	설명
실비보험은 ‘개인 단위’ 보장	실비보험은 보험에 가입된 개별 피보험자 1인 기준으로 적용됨
한 아이당 5천 원 지출	건강보험 적용 후 본인부담금 1만 원 미만이라서 청구 기준 미달
형제/자매끼리 금액 합산?	→ 불가능 (보험은 개별계약 단위로 운영되기 때문)

 

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➤➤ 예시 정리

상황	청구 가능 여부	이유
A아이 진료비 5천 원 + B아이 5천 원 → 총 1만 원	❌	개별 기준에서 1만 원 미만
A아이 하루 3건 진료(4천+3천+5천 원) → 총 1.2만 원	✅	한 명이 여러 건 합산은 가능
A아이 약국 7천 원, 병원 4천 원 → 총 1.1만 원	✅	약제비+외래비 합산 가능 (동일 피보험자 기준)

 

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★ 현실 꿀팁

• 모바일 보험 앱에서 청구 시, 청구 불가능한 경우 자동으로 제한되기 때문에 확인 가능합니다.
• 하루 여러 병원 다녀왔을 경우 한 아이 기준이라면 꼭 합산해서 청구하자

 

 

 

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5. 같은 질병(예: 감기)으로 병원을  여러 번 방문했을 경우? (한달동안)  청구 기준은?

➤➤ 결론부터 말하면:

청구는 ‘1회 방문 기준’이지, 같은 질병으로 여러 번 간 걸 모아서 청구하는 건 일반적으로 불가능
→ 즉, “누적 합산해서 1만 원 넘었다”는 이유로 청구가 되지 않습니다.

 

➤➤실손보험 청구 기준 핵심

기준	설명
청구 단위	1회 병원 방문 단위로 청구됨
병원 방문일마다 본인부담금 1만 원 이상이어야 청구 가능
같은 질병이라도 날짜가 다르면 각각의 청구건으로 분리됨
누적 합산 불가	예: 감기로 5번 병원 갔고, 각각 2천 원씩 지불 → 합쳐서 1만 원 넘지만 청구 불가

➤➤ 예시로 정리

날짜	진료 내용	본인부담금청구	가능 여부
3/1	감기 진료	4,000원	❌
3/5	감기 재진	2,000원	❌
3/10	감기 진료 + 주사	12,000원	✅ (이 날만 청구 가능)
총합계		18,000원	❌ (3월10일 1회만 해당)

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➤➤ 예외적으로 가능한 상황

• 하루에 여러 병원을 다녀온 경우 (예: 내과 + 이비인후과)
  → 이 경우는 같은 날, 동일 피보험자 기준으로 금액 합산 가능
  → 병원+약국 비용도 합산 가능
  → 단, 다른 날짜는 불가